Vacúnate, vacúnalo: la tosferina puede matar (II)

CLÍNICA

El período de incubación de la tos ferina oscila entre 3 y 12 días (rango 4-21 días); posteriormente la clínica tiene una duración típica de 6 semanas dividida en varios periodos denominados catarral, paroxístico, y etapa de convalecencia, con una duración de 1-3 semanas cada uno de ellos. Los niños mayores, adolescentes y adultos pueden no mostrar estas etapas de manera demasiado diferenciada. Se le ha llegado a denominar en las presentaciones más prolongadas como el catarro de los 100 días (hundred day cough).

La primera fase o fase catarral es indistinguible de infecciones comunes del tracto respiratorio superior. Incluye la congestión nasal, rinorrea  (salida de moco abundante por las fosas nasales) y estornudos, acompañados de fiebre no demasiado elevada, lagrimeo e inyección conjuntival (ojos enrojecidos). Es en esta fase cuando la tosferina es más contagiosa, pero puede ser transmisible durante 3 ó más semanas después de la aparición de la tos si no se ha tomado antibiótico.

Etapa 2 o fase paroxística: los síntomas en niños mayores, jóvenes y adultos incluyen tos ininterrumpida, sensación de asfixia o estrangulamiento y cefalea. Los adultos vacunados pueden presentar únicamente cuadros de bronquitis prolongada, mientras que los adultos no vacunados son más propensos a tener tos persistente con el típico gallo o coqueluche; esta tos acaba provocando vómitos en muchas ocasiones. Hemos de tener en cuenta, pues, que una tos irritativa de carácter predominantemente nocturno o un catarro que no acaba de solucionarse pueden ser, en realidad, cuadros de tosferina leve.
En los casos típicos se presentan paroxismos de tos intensa (en algunos textos hablan de tos convulsa para definir a la tosferina) que pueden durar varios minutos. En los lactantes de más edad y niños pequeños los paroxismos de tos vienen seguidas de vez en cuando de un grito fuerte producido por el aire inspirado al pasar por las vías respiratorias aún parcialmente cerradas; es el llamado coqueluche o gallo, un estridor inspiratorio de alto tono. Los bebés menores de 6 meses no suelen tenerlo, pero pueden tener episodios de apnea y tienen riesgo de presentar agotamiento. Los vómitos tras la tos y la rubicundez facial coincidiendo con la tos son comunes en los niños afectados (se le ha llegado a llamar facies pertúsica). Entre las crisis de tos pueden pasar horas con absoluta normalidad clínica y auscultatoria. El humo, la alimentación, la risa, el llanto, cambios bruscos de temperatura o de posición, pueden desencadenar las crisis de tos paroxística. Aquí tiene otro ejemplo, en este caso con vídeo, de un ataque típico de tosferina en un niño ya mayorcito.

Etapa 3 o fase convaleciente: es frecuente que haya una tos crónica, que puede durar varias semanas, disminuyendo de manera muy paulatina.

PRONÓSTICO

El pronóstico de cara a la recuperación completa de la tosferina es excelente en niños mayores de 3 meses de edad. En los menores de 3 meses la mortalidad se cifra entre el 1-3%. Las complicaciones de la tos ferina en lactantes mayores y niños suelen ser mínimas, y la mayoría de los pacientes hacen una gradual pero completa recuperación con las medidas de apoyo y el tratamiento antibiótico cuando está indicado. Las complicaciones menores durante la enfermedad incluyen epistaxis (salida de sangre por la nariz), náuseas y vómitos, hemorragias subconjuntivales y úlceras en el frenillo lingual. Los pacientes con patologías añadidas, sin embargo, tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad y deben ser evaluados de forma individual. Además, en comparación con los niños y los adultos mayores, los bebés menores de 6 meses afectos son más propensos a padecer una enfermedad grave, a desarrollar complicaciones y a requerir hospitalización. Incluso se ha barajado la posibilidad de que algún caso de muerte súbita inesperada se debiera a tosferina.

Las muertes registradas debido a la tosferina en niños pequeños han aumentado sustancialmente desde finales del siglo XX. Entre los años 2004 y 2008, de un total de 111 muertes relacionadas con la tosferina se comunicaron a los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), 92 de ellas, un 83%, eran lactantes de 3 meses o menores. La neumonía, ya sea por la propia Bordetella pertussis o por una infección secundaria con otros patógenos, es una complicación relativamente frecuente, que ocurre en aproximadamente el 13% de los niños con tosferina. Las complicaciones en el sistema nervioso central que incluyen convulsiones (1,2% de los recién nacidos) y encefalopatía son menos comunes y se cree que son el resultado de hipoxias inducidas por las apneas de los paroxismos tusígenos, los trastornos metabólicos como la hipoglucemia y pequeñas hemorragias intracraneales. La falta de medro es otra posible complicación de la tos ferina. La leucocitosis intensa, en particular con glóbulos blancos de más de 100.000, se ha asociado con mayor probabilidad de muerte por tos ferina. Un estudio mostró que el recuento de glóbulos blancos de más de 55.000 y la tos ferina complicada por neumonía fueron variables independientes predictivas de desenlace fatal.

Los bebés nacidos prematuramente y pacientes con enfermedad cardíaca subyacente, pulmonar, neuromuscular o enfermedad neurológica tienen un alto riesgo de complicaciones de la tosferina (por ejemplo, neumonía, convulsiones, encefalopatía, o muerte). Aproximadamente la mitad de los adolescentes con tosferina tosen durante 10 semanas o más. Las complicaciones entre los adolescentes y adultos incluyen síncopes, alteraciones del sueño, incontinencia, fracturas de costillas, y neumonía. Las convulsiones ocurren en 0,3 a 0,6% de los adultos. Se deben tomar medidas de control de inmediato en los entornos de atención a la salud cuando se diagnostica uno o más casos de tos ferina. Los casos confirmados y sospechosos deben ser comunicados a los departamentos locales de salud correspondientes y se deben poner en marcha medidas de control epidemiológico. Un diagnóstico de tosferina conlleva los consejos de control de enfermedad para la familia y el entorno. Los padres deben recibir información sobre el potencial infeccioso y contagioso de la enfermedad, así como de las medidas destinadas a frenar su diseminación.

DIAGNÓSTICO

El «gold estandar» para el diagnóstico de la tosferina es el aislamiento de B. pertussis en cultivo. Sin embargo la confirmación microbiológica es difícil y lenta.

Por lo tanto se debe establecer un diagnóstico de presunción en pacientes con una historia de tos intensa durante un mínimo de 14 días, paroxística con o sin gallo, que además presenten cambios de coloración cutánea, vómitos tras la tos, vacunación incompleta o ausente contra la tosferina y una linfocitosis en el hemograma. La leucocitosis (15.000-50.000/l) con linfocitosis absoluta se produce al final de la fase catarral y la paroxística. Es un hallazgo inespecífico pero se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En los adultos, especialmente aquellos que han sido vacunados, la linfocitosis es rara. En lactantes de 90 días o menores, el monitoraje precoz de la serie blanca es crucial para la identificación de riesgos y determinar el pronóstico de los niños con tosferina.

Un caso confirmado se define como uno de los siguientes:

• Cualquier enfermedad con tos en la que se aísla y cultiva B pertussis.
• Un caso compatible con la definición clínica confirmado por PCR (reacción en cadena de la polimerasa).

Los estudios radiológicos añaden poco al diagnóstico de la tosferina y únicamente deberían practicarse cuando esté indicado clínicamente. Existen pruebas de titulación serológica de anticuerpos, pero implican que se comparen las titulaciones iniciales con los resultados obtenidos 1-2 semanas más tarde lo que las hace poco útiles. Los centros especializados también llevan a cabo la tipificación de B. pertussis por serología y subtipificación molecular, métodos que sirven para el estudio de brotes y otros problemas de salud pública. El uso de estudios de inmunofluorescencia directa de las secreciones nasofaríngeas, aunque los resultados pueden estar disponibles en cuestión de minutos, no son recomendables para establecer el diagnóstico por su baja sensibilidad y especificidad. Los resultados de los hemocultivos (comprobar el crecimiento del germen en la sangre) son siempre negativos porque B. pertussis crece exclusivamente en el epitelio respiratorio.

Las muestras de cultivo o para PCR deben obtenerse mediante la toma de material mucoso de la zona profunda de la nasofaringe por aspiración o mediante impregnación con un hisopo (ver imagen): cuidadosamente se inserta el hisopo (el bastoncito) hasta que llegue hasta la parte posterior de la fosa nasal.

La punta del hisopo debe ser de poliéster (dacrón, tergal o terlenka), rayón, o nailon, con un mango suave y flexible hecho de aluminio o plástico, porque el algodón y el alginato de calcio interfieren con la PCR, como también lo hacen los ácidos grasos presentes en el algodón ya que inhiben el crecimiento de B. pertussis. Una vez insertada se debe dejar la torunda-hisopo en el mismo sitio hasta unos 10 segundos (algunos autores dicen 15-25 segundos). Este procedimiento podría inducir tos y lagrimeo. Si el paciente muestra resistencia durante la inserción de la torunda, se debe remover e intentar insertarla en la fosa nasal opuesta. La muestra debe inocularse lo más rápido posible en los medios de cultivo especiales. B. pertussis crece generalmente después de 3-4 días; sin embargo, los hallazgos del cultivo no pueden ser considerados negativos hasta después de transcurridos 10 días. Las tasas de éxito son más altas durante el periodo catarral o la fase paroxística precoz y son bajas después de la cuarta semana de la enfermedad. La muestra para el cultivo debe tomarse de la zona nasofaríngea durante las primeras 2 semanas de tos cuando las bacterias viables aún están presentes en esa zona, ya que después la sensibilidad se reduce y el riesgo de falsos negativos aumenta. Puesto que el cultivo tiene una excelente especificidad, es especialmente útil para confirmar el diagnóstico de la tosferina cuando se sospecha de un brote y en estudios epidemiológicos. Muchos otros patógenos respiratorios tienen síntomas clínicos similares a la tosferina (adenovirus, enterovirus, citomegalovirus, Streptococo pneumoniae, Haempophillus parainfluenzae, Mycoplasma pneumoniae, virus Influenza, Clamydia trachomatis, Clamydophila pneumoniae, Ureaplasma urealyticum…) hablando entonces de síndrome pertusoide (en general con clínica más leve), y en ocasiones existen coinfecciones, es decir que hay más de un germen implicado en la enfermedad que aqueja al paciente. Por otra parte, la obtención de aislados en cultivo permite la identificación de la cepa y la práctica de pruebas de resistencia a los antimicrobianos (antibióticos). La identificación de las cepas de B. pertussis causantes de la enfermedad es de importancia para la salud pública.

Otros exámenes que se pueden realizar incluyen la PCR y la serología. La PCR es una herramienta importante para el diagnóstico oportuno de la tosferina y está cada vez más disponible y al alcance de más centros; es una técnica molecular utilizada para detectar secuencias de ADN de la B. pertussis que, a diferencia del cultivo, no requiere bacterias vivas presentes en la muestra. A pesar de estas ventajas, la PCR puede dar resultados falsos negativos o falsos positivos pero es una prueba rápida y tiene una excelente sensibilidad. Los resultados deben interpretarse junto con los síntomas clínicos y la información epidemiológica. La PCR puede proporcionar resultados precisos para un máximo de 4 semanas. Después de la cuarta semana de la tos, la cantidad de ADN bacteriano en la nasofaringe disminuye rápidamente, lo que aumenta el riesgo de obtener resultados falsamente negativos. Algunos protocolos de ensayo de PCR que incluyen múltiples secuencias diana, permiten diferenciar las especies de Bordetella. En este gráfico se describen la duración de las fases clínicas y el correspondiente método diagnóstico recomendado en cada fase:

Los signos y síntomas de la tosferina inicial son a menudo inespecíficos, por lo que es difícil determinar clínicamente los afectados en las primeras etapas. Sin embargo, sólo se debería practicar la técnica a los pacientes con signos y síntomas compatibles con tosferina para confirmar el diagnóstico. Los estudios en personas asintomáticas deberían evitarse, ya que incrementan la probabilidad de obtener resultados falsamente positivos. Los contactos asintomáticos de casos índice no deberían ser estudiados con esta técnica, que tampoco debe emplearse para la toma de decisiones en la profilaxis post-exposición.
La técnica de PCR después del tratamiento antibiótico también puede dar resultados falsamente negativos. Se desconoce cuál es la duración exacta de positividad después del uso de antibióticos, pero es poco probable que la práctica de PCR después de 5 días de uso de antibióticos sea útil.

Los frotis de garganta y los hisopos nasales anteriores tienen tasas inaceptablemente bajas de recuperación de ADN y no se deberían emplear para el diagnóstico de la tosferina. Se han documentado casos en que ADN incluido en preparados vacunales ha llegado a contaminar fómites e hisopos con los que posteriormente se han practicado tests de PCR cuyos resultados han sido falsamente positivos, por tanto se recomienda la preparación y administración de vacunas en áreas separadas de las zonas de recogida de muestras de la tosferina con la finalidad de reducir la posibilidad de contaminación cruzada de las muestras clínicas. Se debe tener cuidado en la preparación y la administración de las vacunas contra la tosferina para evitar la contaminación de superficies con la vacuna. La adhesión general a las medidas básicas de control de infecciones pueden prevenir una mayor contaminación de las muestras:

• El uso de guantes inmediatamente antes y durante la recogida de muestras o la preparación de la vacuna y la eliminación inmediata de los guantes después del procedimiento.
• La limpieza de las superficies utilizando una solución de lejía al 10% para reducir la cantidad de ácidos nucleicos en el entorno.
• El uso de medios líquidos de transporte  es probable que también contribuya a resultados falsamente positivos de ADN contaminante. Al utilizar medios de transporte líquidos, el ADN que se transfiere accidentalmente de las manos al eje del hisopo, se puede mezclar con el medio líquido que circula libremente alrededor del tubo de transporte; este líquido después se extrae para obtener ADN para la prueba de PCR. El uso de un medio semisólido o medios de transporte no líquidos o transporte de un hisopo seco, debe impedir que el ADN contaminante en el eje hisopo pueda llegar a la parte de la muestra que más tarde se extrae. La realización de aspirados nasofaríngeos en lugar de la toma de muestras de secreciones también puede evitar la contaminación ya que se realizan en un sistema cerrado.

Uno de los problemas con los estudios de PCR es el hecho de que algunos de ellos no están estandarizados en los diversos laboratorios clínicos. Los criterios de interpretación de los resultados varían, y los laboratorios no utilizan los mismos puntos de corte para determinar un resultado positivo. Niveles bajos de ADN amplificado pueden indicar infección, pero también pueden ser el resultado de muestras contaminadas con ADN del medio ambiente en el momento de la recogida de muestras. La mayoría de los laboratorios clínicos utilizan un único objetivo de búsqueda la PCR IS481 como diana, presente en gran cantidad en B. pertussis y, en cantidades menores en B. bronchiseptica y B. holmesii. Debido a que esta secuencia de ADN está presente en múltiples copias, IS481 es especialmente susceptible a resultados falsamente positivos. El uso de múltiples fracciones diana puede mejorar la especificidad de los ensayos de PCR para la tosferina.

En resumen, la PCR es una herramienta importante para el diagnóstico de la tosferina, especialmente en el contexto del actual resurgimiento de la enfermedad. La recolección cuidadosa de muestras, su transporte y un conocimiento de las técnicas de PCR puede ser la base para informar de manera fiable del diagnóstico al paciente.

Personal que puede recoger las muestras: la recomendación de los perfiles de los profesionales la salud para la recolección de muestras son los siguientes:
Aspirados: enfermeros, médicos, auxiliar de enfermería.
Hisopado: bacteriólogo, médicos, enfermeros y auxiliar de laboratorio.

SEROLOGÍA

Se han desarrollado test serológicos que ha sido extremadamente útiles para confirmar el diagnóstico, especialmente durante los brotes sospechosos. En general, las pruebas serológicas son más útiles para el diagnóstico en fases avanzadas de la enfermedad. Para la prueba de serología, el momento óptimo para la recolección de la muestra es de 2 a 8 semanas después de la aparición de la tos, cuando los títulos de anticuerpos se encuentran en su nivel más alto; sin embargo, la serología puede realizarse en muestras recogidas hasta 12 semanas después de la aparición de la tos.

La infección con B. pertussis es seguida del incremento en la concentración sérica de anticuerpos IgA, IgG e IgM contra antígenos específicos. Entre los antígenos contra los cuales se generan anticuerpos están: la toxina pertussis (PT), hemaglutinina filamentosa (FHA), pertactina (PRN), fimbrias (FIM) y la toxina adenilato ciclasa. De estos, la toxina pertussis es el antígeno más utilizado para la determinación serológica porque es muy específico para B. pertussis. Existen varias metodologías para determinar anticuerpos, como el ELISA, microaglutinación, fijación de complemento, hemaglutinación indirecta, inmunoblots y la neutralización de toxina. En la actualidad, el método de ELISA es el más utilizado en la práctica clínica por su mejor estandarización, de manera que los otros métodos mencionados ya no se aconseja utilizarlos.

Los anticuerpos IgG son los que se miden con mayor frecuencia. La inmunización primaria induce la producción de anticuerpos tanto IgM como IgG. En la actualidad se recomienda la medición de IgG contra PT (IgG-anti-PT) para confirmar el diagnóstico de tosferina. La IgG-antiPT también puede detectarse en saliva, con una sensibilidad de 80% y especificidad de 97%. Los títulos de corte deben encontrarse entre 50-100 UI/mL, con una sensibilidad de 76% y especificidad de 99%. Uno de los inconvenientes de medir la IgG, es que no permite distinguir si la respuesta inmune es secundaria a la infección o bien inducida por vacunación. La determinación de IgA-anti-PT sólo deberá utilizarse cuando se cuente con un resultado de IgG-anti-PT indeterminado o cuando no pueda obtenerse una segunda muestra. La adecuada detección serológica de B. pertussis suele requerir muestras pareadas, aunque las mediciones de inmunoglobulina A o G pueden realizarse con una sola muestra; sin embargo, un inconveniente es que con una sola muestra de IgG la sensibilidad disminuye (36- 76%). Si bien las pruebas serológicas no están aún estandarizadas entre los diversos laboratorios, actualmente tanto el CDC y la FDA de los Estados Unidos (Menzies SL, et al), así como el grupo europeo Pertstrain (Guiso N, et al), trabajan activamente para la adecuada estandarización de la serología, incluyendo los sueros humanos estandarizados, estableciendo puntos de corte y desarrollando equipos comerciales basados en el método de ELISA IgG-anti-PT.

PREVENCIÓN

Este cartel era colocado en la puerta de las casas en las que había algún caso de tosferina, avisando de la sanción administrativa y posible demanda judicial a la que se exponía la persona que lo retirara.

Ante la sospecha clínica de tosferina, incluso antes de esperar la confirmación del laboratorio, se realizará, si es posible, una profilaxis de exposición, fundamental en medio hospitalario (aislamiento respiratorio) hasta 5 días después del comienzo del tratamiento antibiótico. Para una correcta prevención es necesario conocer ciertos conceptos:
1- Definición de caso, criterio clínico:
A- Persona que presenta tos durante, al menos, dos semanas con, al menos, uno de estos tres signos:

• Tos paroxística
• Estridor inspiratorio
• Vómitos provocados por la tos

O bien
B- Niños menores de un año con episodios de apnea en entorno clínico de crisis de tos.
Los casos se clasificarán posteriormente en:

• Caso sospechoso: persona que cumple los criterios clínicos.
• Caso probable: persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado.
• Caso confirmado: persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio (aislamiento de B. pertussis mediante cultivo, detección del ácido nucleico de B. pertussis mediante PCR, respuesta de anticuerpos específicos de B. pertussis).

2- Definición de brote: Se considerará brote la aparición de dos o más casos de tosferina relacionados y que, al menos, uno de ellos sea confirmado.
Los contactos cercanos de cualquier edad y estado vacunal deben recibir quimioprofilaxis con macrólidos con idéntica posología que para el tratamiento de la enfermedad, lo que puede prevenir o limitar la transmisión secundaria de la enfermedad. Para conseguirlo debe instaurarse antes de los 21 días de evolución de la fase paroxística.

Asimismo se revisará su estado vacunal, de forma que:

• Niños no vacunados o incompletamente vacunados según su edad: iniciar la vacunación o completar las dosis restantes.
• Niños mayores de 12 meses que hayan recibido la 3.ª dosis hace más de 6 meses: administrar la 4.ª dosis.
• Niños menores de 7 años que hayan recibido la 4.ª dosis hace más de 3 años, si todavía no han recibido la 5.ª dosis: una dosis de recuerdo.
• Adolescentes y adultos que no hayan recibido 1 dosis de vacuna frente a la tosferina o que ya hayan pasado más de 10 años de la misma: una dosis de recuerdo.

Recordemos que:

• La vacunación no sustituye a la quimioprofilaxis.
• La medida más eficaz para la prevención primaria de tosferina es la vacunación.

Otras medidas para prevenir casos nuevos:

1. Guardar las distancias con personas enfermas

2. Llamar a los domicilios de los amigos o familiares antes de ir a visitarlos preguntando por su estado de salud o recomendar a nuestros contactos que no podemos quedar para evitar contagios (aunque nos inviten a un acontecimiento).

3. Evita ir a trabajar o mandar niños al colegio en las fases más contagiosas.

4. Como la tosferina, y en general cualquier enfermedad infecciosa respiratoria, se transmite a través de la tos y estornudos (una sola persona puede infectar a 12-15 personas) es importante tener buenos hábitos de higiene al toser y al estornudar:

(adaptado y traducido por Carlos Casabona)