Vacúnate, vacúnalo: la tosferina puede matar (III)

VACUNACIÓN

La vacunación es la mejor medida de prevención de la enfermedad y de sus complicaciones. A pesar de ello en los últimos años se ha observado un resurgimiento de la enfermedad incluso en zonas con coberturas vacunales elevadas ya que la vacuna tiene una eficacia limitada (previene un 85% de casos).
Todas las vacunas empleadas actualmente en España frente a la tosferina son del tipo inactivado acelular y forman parte de vacunas combinadas. Las empleadas en series de primovacunación contienen la carga antigénica estándar y se denominan con el acrónimo «Pa» («P» mayúscula por tener carga antigénica completa y «a» por ser de componente acelular). Las empleadas para refuerzo en niños mayores y adultos tienen menor carga antigénica y se denominan «pa».
Los diferentes preparados comerciales disponibles son los siguientes:

• Infanrix Hexa (GSK)
• Hexyon (Sanofi Pasteur MSD)
• Infanrix- IPV+Hib (GSK)
• Pentavac (Sanofi Pasteur MSD)
• Infanrix (DTPa)(GSK)
• Boostrix (dTpa) GSK)
• Triaxis (dTpa) Sanofi Pasteur MSD)
• Boostrix Polio (dTpa+ VPI) (GSK)

Para conocer las condiciones de conservación, reconstitución y aspecto de las vacunas, se aconseja mirar la tabla 39.2 de la web de la AEP: aquí 

Las vacunas acelulares han demostrado una inmunogenicidad suficiente lo que unido a su menor reactogenicidad aconsejó el cambio de modelo vacunal en su momento. La infección natural y la vacunación confieren una protección limitada, estimada en 4-20 años para la infección natural y en 4-7 años para la adquirida mediante la vacunación. Está documentada la pérdida de inmunidad con el paso del tiempo; esta pérdida podría ser una de las posibles causas de la reemergencia de la enfermedad, aunque no la única.

Indicaciones

Las vacunas de carga antigénica estándar son las indicadas para la primovacunación (2, 4, 6 y 18 meses) y las de refuerzo hasta los 7 años (4-6 años). El Comité Asesor de Vacunas de la Sociedad Española de Pediatría recomienda una sexta dosis de refuerzo en la adolescencia, que no se administra en todas las CCAA. Esta última dosis de refuerzo en la adolescencia se ha mostrado eficaz en la disminución de ingresos por la enfermedad en lactantes en aquellos países en los que se administra de manera sistemática. Las vacunas administradas por encima de los 7 años deben ser siempre de baja carga antigénica debido a los problemas de reactogenicidad de la de carga completa por encima de esa edad.

Efectos adversos
El empleo de vacunas acelulares ha comportado una disminución de las reacciones vacunales tanto a nivel general como local. Dentro de las reacciones que podemos encontrar a nivel general cabría destacar fiebre, irritabilidad e inapetencia en niños y cefalea en adolescentes y adultos. Dentro de reacciones locales estarían el dolor, eritema y tumefacción en el lugar de la administración.

Otras estrategias vacunales

1. Estrategia del nido (cocoon): En algunos países se recomienda la vacunación con una dosis de dTpa (tétanos, difteria y tosferina) a los futuros padres y a los conviventes familiares en un intento de proteger a los recién nacidos en la época de la vida en la que la enfermedad tiene las tasas de mortalidad más elevadas. En nuestro país, actualmente, se prefiere la estrategia descrita a continuación y que es la que da título al post (Vacúnate, vacúnalo).
2. Vacunación de las mujeres embarazadas: consiste en administrar una dosis de dTpa en cada embarazo lo que induce en la madre una nueva formación de anticuerpos contra la enfermedad que son capaces de atravesar la placenta y conferir protección al recién nacido. Se recomienda la administración de esa vacuna entre las 27 y 36 semanas de cada embarazo, como se explicó al principio del post. En EEUU y Argentina, inician ya en la 20 semana esta estrategia. Además, según los CDC:  «Las mujeres embarazadas que no fueron vacunadas durante el embarazo deben recibir la vacuna dTpa inmediatamente en el postparto antes de ser dadas de alta del hospital o la clínica de maternidad. Los adultos de 65 años o más (abuelos, proveedores de cuidados infantiles y de atención médica) que tienen contacto cercano con bebés, deben recibir una dosis de la vacuna Tdap. Resulta especialmente importante vacunarse con la dTpa al menos dos semanas antes de entrar en contacto cercano con el bebé para las familias y las personas que cuidan de los recién nacidos». 
3. Vacunación universal de adolescentes y adultos con el mismo tipo de vacuna que los otros dos puntos: es recomendada por la AEP (Asociación Española de Pediatría) en su web a los 11-12 años (en calendarios anteriores sobre los 14 años) para el control de la enfermedad en nuestro medio (en casi todas las CCAA se está administrando sobre los 13-14 años la vacuna Td que no lleva el componente de tosferina).
4. Vacunación con dTpa del personal sanitario que trabaja con niños o con mujeres embarazadas, sin excluir las medidas de profilaxis post-exposición si se produce.

Problema del desabastecimiento de la vacuna anti-tosferina a nivel mundial

La conjunción de varios factores ha sido la causante de desencadenar «la tormenta perfecta» a nivel mundial condicionando la escasez de vacuna por debajo de los mínimos exigibles. De entre esos factores destacaremos los siguientes:

1. La vacuna está únicamente fabricada por dos empresas en todo el mundo: GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD. En buena lógica, cuantos menos sean los productores de cualquier bien, más facilidad para que aparezcan problemas en su elaboración y distribución. Está claro que si yo quiero un modelo concreto de un automóvil de una marca concreta y de un color determinado posiblemente tendré que esperar a su entrega. Si lo único que quiero es un coche, sin importarme el modelo, la marca o el color no tardaré más de 24 horas en tenerlo.
2. Como hemos visto la vacuna de la tosferina no se fabrica de manera aislada en monocomponente, sino que todas sus presentaciones son vacunas combinadas con otros antígenos y, además, en dos presentaciones de carga antigénica distinta.
3. Los ciclos de producción para cualquier vacuna son muy largos, en muchas ocasiones superiores a los 12 meses, de los cuales más del 70% del tiempo corresponde a controles de calidad. Esa calidad debe ser verificada en cada uno de los lotes producidos, no pudiéndose extrapolar el resultado de los diferentes lotes entre ellos, por tanto es prácticamente imposible reducir ese tiempo de producción.
4. Habida cuenta de esos tiempos de elaboración es difícil elaborar una predictibilidad fiable por las empresas a 12 meses vista ya que las pautas y calendarios de vacunación son muy cambiantes a nivel mundial y se requiere una adaptación inmediata a cada una de esas
   modificaciones.
5. Esos cambios constantes han incrementado últimamente la demanda de la vacuna que se ha incorporado en pautas vacunales más amplias en países asiáticos, y además, en grandes grupos poblacionales como EEUU y Argentina, que recomiendan la vacunación para todas las embarazadas desde 2011 y en el Reino Unido desde 2012.

Así pues, una fabricación compleja y elaborada, por únicamente dos empresas, con una predictibilidad variable y un aumento de las demandas por unos calendarios vacunales cada vez más exigentes son la causa de ese desabastecimiento de la vacuna a nivel mundial.

En este enlace puede comprobar el estado actual de la cuestión y aquí tiene acceso al comunicado completo del Consejo Interterritorial de Salud.

TRATAMIENTO

Enfoque general

El tratamiento temprano de la tos ferina es muy importante, especialmente en bebés pues mejora el pronóstico. Si se inicia el tratamiento durante los primeros 1 a 2 semanas antes de la fase paroxística, los síntomas pueden ser atajados, pero en general no modifica las historia natural de la enfermedad y está dirigido a erradicar las bacterias de la nasofaringe.

La terapia de apoyo es la base del tratamiento en pacientes con infección activa por B. pertussis. Los objetivos del tratamiento incluyen limitar el número de paroxismos, observando la gravedad de la tos, la prestación de asistencia cuando sea necesario, y el mantenimiento de la nutrición, el descanso y la recuperación. En los casos necesarios se debe administrar oxígeno y ventilación mecánica si es preciso. Es especialmente importante valorar las apneas, la cianosis y la probable hipoxia en los lactantes.

Se indica ingreso hospitalario en pacientes con tosferina que presenten náuseas y vómitos intratables, convulsiones o encefalopatía y en los pacientes con hipoxemia mantenida durante los paroxismos de tos que requieren oxígeno suplementario.
La hospitalización se debe considerar seriamente para los pacientes en situación de riesgo para la enfermedad, incluyendo a los bebés menores de 3 meses y lactantes de 3-6 meses (a menos que paroxismos observados no sean graves), los bebés prematuros y los lactantes o niños con enfermedad pulmonar subyacente, cardíaca o neuromuscular. Los pacientes con neumonías, apneas prolongadas y deshidratación también serían tributarios de ingreso.

La dieta y la actividad

Durante todo el tiempo que dura la enfermedad y si no hay estenosis que lo impida (vías respiratorias afectadas), lo fundamental es que el paciente esté siempre bien hidratado. Debe ir bebiendo agua de manera regular a lo largo del día para evitar que la zona se reseque y pueda inflamarse aún más. Los líquidos que ingiramos (a través de infusiones, por ejemplo), pueden estar acompañados con demulcentes (sustancias viscosas que ejercen una acción protectora local, igual que hacen las mucosidades en las membranas mucosas) como la miel y la compota de manzana, tratando de que recubran la mucosa de la faringe y así evitar la irritación producida por la tos. Se recomienda que los líquidos estén cercanos a la temperatura corporal (templados).
Principales consejos y recursos dietéticos que pueden aliviar/ayudar a comer al paciente con tosferina o con sídrome pertusoide:

• Comer y beber despacio, con tranquilidad, sin hablar o reír, al deglutir, pues si en ausencia de enfermedad ya es molesta la tos que sobreviene al «cambiar» de sitio algo de líquido o alguna partícula alimenticia, si sucede en los días de mayor inflamación de mucosas respiratorias, los accesos pueden ser mucho más molestos y peligrosos.
• Realizar comidas frecuentes de volumen reducido.
• Ingerir primeramente los alimentos sólidos y después los líquidos.
• Enriquecer las comidas con salsas, cremas, aceites vegetales. Alimentos como la leche, la nata o el queso también pueden utilizarse para enriquecer siempre y cuando el sistema digestivo no se encuentre comprometido por nauseas, vómitos o diarreas.
• Utilizar formas culinarias ligeras como el horno, la plancha, vapor o papillote, en vez de frituras.
• Si el paciente tiene además alguna afección en el tubo digestivo se pueden optar por preparaciones semilíquidas o trituradas.
• Para el paciente inapetente podemos cuidar las presentaciones para que la comida le resulte más atractiva y aderezar con hierbas para ofrecer sabores sugerentes.
• Si la falta de apetito es muy recurrente se pueden utilizar suplementos hipercalóricos orales.
• Evitar preparaciones ácidas o avinagradas y comida de difícil deglución como alimentos que puedan adherirse al paladar (puré de patatas, pan, caramelos, …)
• Alimentos con doble textura (sopa de fideos, cereales con leche, yogur con fruta, …)
• Alimentos con fibra (espinacas, apio, espárragos, fruta con piel, legumbres con piel, …)
• Alimentos en trozos muy pequeños.
• Alimentos que no forman un bolo compacto (tostadas, patatas fritas, maíz, arroz, frutos secos, fruta seca…)
• Los antibióticos alteran el equilibrio natural de la flora intestinal, se reduce la capacidad de fermentación y aumenta la sensibilidad del desarrollo de bacterias patógenas; por todo ello es recomendable incorporar yogures naturales y/o otras leches fermentadas (probióticos).
• Hay que garantizar la reposición de líquidos y electrolitos desde los primeros síntomas.

En las farmacias se pueden obtener fórmulas de rehidratación oral con una concentración concreta de azúcar, sodio y otros minerales. Hay que evitar las bebidas azucaradas, como zumos y refrescos (tipo Aquarius)

• Es importante administrar líquidos por vía intravenosa si los ataques de tos son tan severos que impiden que el paciente beba lo suficiente y comienza a presentar signos des deshidratación (lengua y labios resecos, piel con menos elasticidad, …).
• Evidentemente está totalmente desaconsejado fumar y beber alcohol.

Estas recomendaciones dietéticas deben de ser siempre evaluadas por el equipo médico (D-N incluido) y personalizarlas en función de los síntomas y complicaciones que puedan ir apareciendo en el paciente.

El nivel de actividad para los pacientes con tosferina debe guiarse por la evolución clínica. En general, los pacientes participan en la actividad diaria según la tolerancia.
La mayoría de los pacientes mayores de 1 año pueden ser tratados en forma ambulatoria si no cumplen los criterios de ingreso hospitalario. Se requieren reevaluaciones frecuentes. La
frecuencia de los controles debe ser individualizado en base a la edad del paciente, gravedad de la enfermedad y la presencia de otras patologías.

Tratamiento Farmacológico

Aunque los antimicrobianos (antibióticos) iniciados durante la etapa paroxística no alteran la duración y gravedad de la enfermedad, pueden acelerar la erradicación de la B. pertussis en el tracto respiratorio y ayudan a evitar su propagación.
Los agentes antimicrobianos recomendados para el tratamiento o la quimioprofilaxis de la tos ferina son los macrólidos, antimicrobianos bacteriostáticos, pero bactericidas en dosis altas, activos frente a bacterias grampositivas, aunque algunas gramnegativas son sensibles como Bordetella pertussis. Su mecanismo de acción consiste en la unión con la fracción 50s del ribosoma bacteriano, para impedir la síntesis de proteínas por las bacterias.
Eritromicina, Claritromicina y Azitromicina son los principales macrólidos empleados en el tratamiento y quimioprofilaxis de la tosferina. Si no fuera posible usar ninguno de dichos antibióticos tenemos un fármaco de segunda elección que es el Clotrimoxazol (Trimetoprim-Sulfametoxazol).
En la siguiente tabla se observan los antibióticos de elección en función de la edad del paciente, así como las dosis y posología recomendadas en cada una de ellas. Esta tabla fue elaborada por el CDC en 2005 (Centers for Disease Control and Prevention. USA) y admitida en el Protocolo diagnóstico-terapéutico de la AEP (Asociación Española de Pediatría) para el tratamiento de la tosferina actualmente en vigencia:

Los antibióticos también pueden prevenir o aliviar la infección bacteriana secundaria, en caso de existir. Para los pacientes de todas las edades la azitromicina es el agente preferido. La eritromicina y claritromicina, también del grupo de los macrólidos como la azitromicina) no se recomiendan en niños menores de 1 mes, debido a que su uso se ha asociado con un mayor riesgo de estenosis hipertrófica de píloro (EHP).

La azitromicina también es el agente recomendado para los pacientes de menor edad, aunque también conlleva cierto riesgo de EHP. Los pacientes con hipersensibilidad a los macrólidos (no es demasiado frecuente) de más de 2 meses de edad pueden ser tratados con trimetoprim-sulfametoxazol (en menores de dos meses hay peligro de sufrir kernicterus con el uso de trimetoprim-sulfametoxazol).

Con la eritromicina se pueden presentar reacciones adversas, como náuseas, vómitos, diarreas, molestias epigástricas. La colitis pseudomembranosa es más común en el caso de usar claritromicina y con mayor frecuencia en aplicación endovenosa, pero no exclusivamente; a dosis altas pueden aparecer hepatotoxicidad, ototoxicidad y flebitis, y se pueden presentar también alergias acompañadas de cuadro de fiebre, exantema, eosinofília y dolor articular. En muy contados casos pueden producir sobreinfecciones.

Por interacciones medicamentosas, los macrólidos producen inhibición de la actividad enzimática de CYP3A4 implicada en el metabolismo de ciertos fármacos, es decir se produce una disminución del primer paso hepático, lo que da lugar a un aumento de la concentración plasmática y de la biodisponibilidad que puede provocar un aumenta la toxicidad de cisaprida, terfenadina, astemizol, estatinas, ciclosporina, teofilina, carbamazepina, digoxina, amlodipino, diltiacem, verapamilo, nitrendipino, warfarina, teofilina, metilpred-nisolona…, entre otros. En general esto no es tan importante en niños, pero sí lo es en adultos polimedicados.

Facilidad de adherencia al régimen prescrito: excepto en el caso de la eritromicina (tomas cada 6 horas), en los macrólidos aparece el denominado “efecto postantibiótico”: se refiere a la supresión persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposición breve a antibiótico, lo que supone la posibilidad de espaciar las dosis del antimicrobiano (tomas cada 12 horas), sin pérdida de eficacia facilitando así el cumplimiento terapéutico.

Farmacocinética

las mayores ventajas de la Azitromicina y Claritromicina sobre la Eritromicina las podemos encontrar en sus características farmacocinéticas. La mayor penetración tisular, su estabilidad al pH gástrico, una mayor semivida y una mejor tolerancia tras la administración por vía oral.

Normas de correcta administración y presentaciones

La eritromicina se puede administrar tanto antes como después de la ingestión de alimento, pero mejora la tolerancia hacerlo después. Es admitido su uso durante el embarazo, pero siempre bajo supervisión médica estricta. Se excreta en cantidades apreciables por la leche materna lo que supone un riesgo potencial en la modificación de la flora intestinal del lactante. La Academia Americana de Pediatría lo considera compatible con la lactancia y en la web se considera de riesgo bajo.

Aparece en presentaciones comerciales de comprimidos, sobres y suspensión, además de viales intravenosos de uso hospitalario.

La claritromicina se puede tomar con o sin alimentos, pero mejora la tolerabilidad tomarla con ellos. Se presenta en forma de comprimidos recubiertos, comprimidos “Unidia” de liberación prolongada, suspensión y sobres. En el caso de los sobres se recomienda dejar unos minutos reposar la mezcla con agua y después agitar y tomar. También hay formas de uso hospitalario para perfusión.

En el caso de embarazo ciertos estudios parecen revelar un posible aumento de malformaciones y aborto, por lo que no se aconseja su uso si hay otra alternativa terapéutica. Durante la lactancia se considera un antibiótico seguro, de riesgo muy bajo (salvo el primer mes de lactancia por el riesgo aumentado de EHP como ya se ha dicho).

La ingestión con alimentos con Azitromicina puede disminuir significativamente su absorción, por ello se recomienda tomar 1 hora antes o 2 horas después de la ingestión de alimentos y cada día a la misma hora. Se presenta en sobres, suspensión y cápsulas. También existen presentaciones para perfusión intravenosa de uso hospitalario.

Los jarabes para la tos, expectorantes y antitusivos, por lo general, no tienen ninguna indicación, y no se deben de administrar a pacientes con tosferina. Se han ensayado broncodilatadores y corticoides, pero no han demostrado beneficio (Pillay V, Cochrane database Syst rev, 2003;CD003257)

Quimioprofilaxis

La eficacia de la profilaxis para personas susceptibles expuestas, no se ha determinado; sin embargo, se recomienda para uso doméstico y los contactos cercanos del paciente (exposición cara a cara a menos de un metro del paciente, contacto directo con las secreciones respiratorias o se comparte un espacio cerrado durante al menos una hora) incluidos los cuidadores de la guardería y miembros de la familia independientemente del estado vacunal (American Academy of Pediatric: Red Book, 2009). Se realizaría en los primeros 21 días de clínica del caso inicial ya que pasado este tiempo la indicación no está clara y habrá que valorar el beneficio-riesgo individual (Yeh S, 2010, http://www.uptodate.com). Los regímenes incluyen los siguientes: La azitromicina 5 días y la eritromicina 14 días.

 

CONCLUSIONES FINALES

1. A pesar de tener altas tasas de vacunación frente a la tosferina (espero que «los antivacunas» dejen de una vez de torpedear la labor humanitaria de miles y miles de profesionales que luchan por un mundo mejor) y las bajas tasas de incidencia registradas desde 1996 hasta 2010, la enfermedad mantiene el patrón cíclico de presentación con ondas epidémicas cada 3-5 años.
2. La incidencia de la enfermedad en menores de un año (sobre todo en menores de 2 meses), en adolescentes y en adultos mayores de 15 años, ha aumentado en estos últimos años.
3. Este aumento es real y se está produciendo de manera independiente al incremento en la notificación de casos por mejora de la sospecha clínica y de la disponibilidad de pruebas diagnósticas sencillas y rápidas como la PCR.
4. La pauta de vacunación actual (tres dosis a los 2, 4 y 6 meses como primovacunación y dos dosis de recuerdo a los 18 meses y a los 4-6 años), protege directamente al niño pequeño desde la administración de la primera dosis, por lo que es muy importante que el momento de administración sea el mismo día que el bebé cumple los 2 meses de vida (“vacunación en tiempo» o lo más cercano posible). Recordemos, como se ha dicho en la primera parte del post, que en algunas CCAA se está aplazando la dosis de recuerdo de los 4-6 años hasta que no tengamos la certeza de un suministro regular  de vacuna con el objetivo de priorizar los stocks actuales para las mujeres embarazadas.
5. Como medida suplementaria a la vacunación sistemática de bebés y niños, la vacunación contra la tosferina entre la 27 y 36 semana de embarazo supone una estrategia que ya está ayudando a reducir el número de casos en la franja más vulnerable de edad, como se ha ido explicando a lo largo de este trabajo y se irá implantando en casi todas las CCAA.
6. El reciente resurgimiento de las infecciones por B. pertussis se atribuye a una combinación de disminución de la inmunidad y desarrollo en la bacteria de mutaciones nuevas que las vacunas existentes no pueden controlar de manera eficaz. Se están evaluando las posibles causas del aumento de las tasas de tosferina, incluidos los cambios en los tipos de bacterias que causan la enfermedad («cepas»). A diferencia de las enfermedades transmitidas por alimentos, en las que una cepa causa un brote, se pueden observar múltiples tipos o cepas de las bacterias de tosferina causando la enfermedad en un momento determinado, incluso durante los brotes. Se están haciendo investigaciones para determinar si alguno de los recientes cambios genéticos en las bacterias que causan la tosferina puede estar relacionado con el aumento en los casos de esta enfermedad.

 

N.B : Todos los datos que en esta publicación se exponen se han sacado de fuentes recientes y fiables, y se proporcionan con buena fe, a título divulgativo, pero no es un texto médico y por tanto, si usted o un familiar cercano se sienten enfermos, consulten con un facultativo.

 

Bibliografía-Enlaces (además de los enlaces directos en el texto)

1) http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182004000300018
2) https://es.wikipedia.org/wiki/Tos_ferina
3) http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/tdap-revac-hcp.html
4) http://www.bd.com/resource.aspx?IDX=25727
5) http://scielo.isciii.es/pdf/pap/v13n52/06_notas.pdf
6) http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tosferina.pdf
7) http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182013000300001
8) http://www.antimicrobe.org/hisphoto/history/BordetPertussis.pdf
9) http://www.medigraphic.com/pdfs/revenfinfped/eip-2011/eip112f.pdf
10) http://www.ins.gov.co/tramites-y-servicios/examenes-de-inter%C3%A9s-en-salud- publica/Microbiologa/GUIA%20PARA%20LA%20VIGILANCIA%20POR%20LABORATORIO%20DE%20TOS%20%20FERINA.pdf
11) Altunaiji SM, Kukuruzovic RH, Curtis NC, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004404. DOI: 10.1002/14651858.CD004404.pub3
13) https://spsigss.files.wordpress.com/2010/10/fascc3adlulo-no-1-tos-ferina1.pdf
14) http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-39#3